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Choix d'antibiotique selon maladie/syndrome  (74)

 
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1er choix

Alternative

Allergie

Durée

Cardiovasculaire

Endocardite

pacemaker, défibrillateur

germe encore inconnu

Minimum 2 paires d’hémocultures ! Répéter si clinique peu claire et subaiguë.

Ablation pacemaker / défibrillateur et électrodes

Vancomycine

Dose de charge 25mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 2x/j

+

Rifampicine

600mg p.o. 1-2x/j

à discuter avec un infectiologue

Infection de poche uniquement :

10-14j

 

Electrodes atteints:

min. 4-6 sem

Rifampicine: Interactions (p.ex. anticoagulation)!

Vancomycine : risque de néphrotoxicité, considérer dosage thérapeutique; viser 15-20mg/L

Système nerveux central
Evaluation méningite [Montrer introduction] [Cacher introduction]

 

A) Suspicion de méningite aiguë bactérienne (urgent)

B) Autres cas: suspicion de méningite lymphocytaire/virale/subaiguë

Critères

  1. Symptômes d’une durée de < 48h
  2. Infection sévère, notamment
    • Hypotension artérielle (TAsys < 90 mm Hg ou TAM < 60 mmHg)
    • Rash ou purpura ou pétéchies

Suspicion de méningite (quelque soit la durée)

  • sans signe d’infection sévère et
  • sans risque ou signe d’hypertension intracrânienne

N.B : Une méningite bactérienne ne peut être exclue sur la base de ces critères.

 

Déroulement

examens - traitement

Au déchoc :

  1. Isolement gouttelettes (selon procédure de l’institution)
  2. Hémocultures 2 paires
  3. Dexaméthasone 10mg i.v. et Ceftriaxone 2g i.v. ± Amoxicilline 2g i.v.
    (allergie : cf. plus bas)
  4. Traitement de support (déchocage)
  5. CT si risque/signe d’hypertension intracrânienne (cf. critères ci-dessous)
  6. Ponction lombaire (si absence de contre-indication)
  7. Consultation infectiologie/neurologie
  8. autres évaluations, y.c. pour encéphalite, et traitements
  9. Surveillance (neuro, hémodyn., resp.) – traitement de support

Aux urgences :

  1. Isolement gouttelettes (selon procédure de l’institution)
  2. Hémocultures 2 paires
  3. PL (si absence de contre-indication)
  4. Dexaméthasone 10mg i.v. (toujours avant ceftriaxone) si
    1. LCR: trouble ou neutrophiles > 200/mL
    2. Gram : bactéries visibles ou pas disponible
  5. Ceftriaxone 2g i.v. (allergie : cf. plus bas) si ≥ 1 des critères suivants:
    1. Présence de bactéries à l’examen direct (Gram)
    2. Protéines ≥ 1000mg/L
    3. Neutrophiles : sang ≥ 10G/L ou LCR ≥ 200/mL
    4. Rapport glucose (LCR/sang) ≤0.4
    5. Lactate (LCR) ≥ 3.5mmol/L
  6. Autres examens et évaluations, y.c. pour encéphalite
  7. Autres traitements (cf. plus bas) et surveillance

Si uniquement traitement symptomatique/observation : Retour à domicile justifiable

Délai visé jusqu’à l’administration de déxaméthasone/ceftriaxone

  • infection sévère : 15-30min.
  • autres : 30-45 min.

Risque ou signe d’hypertension intracrânienne : Déficit neurologique focal (central), Maladie connue active du SNC (p.ex. AVC, abcès, masse), Œdème papillaire (si FO visualisé), Immunosuppression (cellulaire, p.ex. transplantation d’organe, VIH avec CD4 <200/mm3)

Critères enlevés : convulsion (nouvelle), vigilance/conscience réduite. Dans ces cas PL recommandé sans CT (gain de temps). CID 2015;60:1162‑9.

Ponction lombaire contre-indiquée : diathèse hémorragique, anti-coagulation, plaquettes < 50G/L, diminution progressive de l’état de conscience, œdème cérébral au CT

Examens

Procalcitonine (sérum) utile: si < 0.28 ng/ml méningite bactérienne peu probable (Crit Care 2011;15:R136). CRP : sans valeur diagnostique.

Hémocultures : min. 2 paires

PL : culture bact., PCR pour Entérovirus, PCR Herpès simplex (peut être nég. avant 3e jour) . Si antibiotique au préalable : PCR N. meningitidis, S. pneumoniae et Listeria.

Si méningite lymphocytaire : Sérologie : FSME (Valais : dans tous les cas), Borrelia, év. syphilis

Autres examens selon situation : p.ex. PCR VZV (si varicelle, zona), Haemophilus influenzae type B (enfants), Culture et PCR M. tuberculosis etc.

Patients HIV ou immunosupprimés : selon consultation d’infectiologie

Adapté selon recommandations CHUV, mise à jour 2016: C. Gardiol, S. Giulieri, O. Manuel, P. Meylan, O. Marchetti;   CID 2004; 39(9): 1267-1284.   Am J Emerg Med 2016; 34:1265.

Méningite

bactérienne (suspectée)

Ceftriaxone

2g i.v. 2x/j

Méropénème
2g i.v. 3x/j
±
Vancomycine
 500-750mg i.v. 4x/j

Allergie sévère et méningocoque :
Aztreonam (Azactam®)
2g i.v. 3x/j

10-14 j

Stéroïdes : pour le traitement empirique (démontrés efficaces pour S. pneumoniae) : → Dexamethasone ( 10 mg i.v. toutes les 6 heures pendant 4 jours) 15-20 min avant ou avec la première dose d'antibiotique. Ne plus donner après la 1ère dose d’antibiotique.

susp. d’infection à bactérie à Gram pos. résistante :

p.ex. Pneumocoque intermédiaire ou résistant à la pénicilline

ajouter:

Vancomycine 

Dose de charge 25 mg/kg i.v., 

 puis 15 mg/kg i.v. 3x/j 

consultation d'infectiologie
10 - 14j

Vancomycine :

- viser taux résiduel de 15-20 mg/L

- stop après exclusion de pneumocoques intermédiaires ou résistants à la pénicilline

susp. de listériose:

50 ans

alcoolisme

diabète

immunosuppression cellulaire (VIH, transplantation),
chimiothérapie,
autre maladie débilitante

infection sévère

Ajouter:

Amoxicilline

2g i.v. 6x/j

+

si bacilles à Gram pos. ou 

 listériose documentée

 Gentamicine 

5mg/kg i.v. 1x/j 

(max. 10 jours)

Ajouter:
Triméthoprime-sulfaméthoxazole
3.5 - 5mg/kg de TMP i.v. 3x/j
Ajouter:
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 
3.5 - 5mg/kg de TMP i.v. 3x/j

≥3 sem

Amoxicilline / Triméthoprime-sulfaméthoxazole: Stop après exclusion de Listeria

susp. encéphalite virale

(→cf. encéphalite)

Herpès simplex (HSV) ou 

varicelle/zona (VZV)

Seulement si signes d’encéphalite ou infection prouvée :

 

Ajouter:

Aciclovir 

10 (-12) mg/kg i.v. 3x/j

Consultation d'infectiologie
3 sem.

Aciclovir : stop après PCR négative pour HSV (et VZV)

Méningite

après neurochirurgie

avec corps étranger

shunt ventriculo-peritonéal, ventriculo-cardiaque

post-TCC

[ Céfépime
2g i.v. 3x/j
ou
Ceftazidime
2g i.v. 3x/j ]
+
Vancomycine
Dose de charge 25 mg/kg i.v.,
puis 15mg/kg i.v. 3x/j

Méropénème

2g i.v. 3x/j

+

Vancomycine
Dose de charge 25 mg/kg i.v.,
puis 15mg/kg i.v. 3x/j

 

Ciprofloxacine
400mg i.v. 2x/j

+

Vancomycine

Dose de charge 25 mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 3x/j

2-3 sem

Enlever shunt

Vancomycine: viser taux résiduel de 15 à 20 mg/L

Abcès cérébral

primaire ou par contiguïté,
sans relation avec une intervention neurochirurgicale

Ceftriaxone

2g i.v. 2x/j

+

Métronidazole

7.5mg/kg (500mg) i.v. 4x/j

ou

15mg/kg (1000mg) i.v. 2x/j

Méropénème

2g i.v. 3x/j

A discuter avec un infectiologue

min 3 sem,

pas de durée définie

Avis neurochirurgical requis dans tous les cas : en général indication à une ponction stéréo­tactique à but diagnostic avec/sans drainage.

Exclure une infection HIV (toxoplasmose cérébrale, lymphome)

Encéphalite

Définition: Fièvre + céphalées + altération état de conscience. Ev. crise comitiale, troubles neuro-psychologiques, aphasie ou déficit neurologique (central).

Cf. aussi méningite, abcès cérébral ; CT cérébral pour exclure masse, abcès

Aciclovir

10mg/kg i.v. 3x/j

A discuter avec l'infectiologue

(2)-3 sem

Débuter aciclovir en attendant le résultat de la PCR pour Herpès simplex (LCR)

Otorhinolaryngologie

Infection odontogène

Abcès dentaire

Amoxicilline + acide clavulanique

1g p.o. 2x/j

Clindamycine

600-900mg p.o. 3x/j

5 - 7 j

Assainissement dentaire nécessaire

Angine de Ludwig

Phlegmon du plancher buccal
  • Infection odontogène (mandibule) ou suite à une fracture de mandibule ou d’un piercing.
  • Enflure rapidement progressive de l’espace sous-lingual bilatéral.
  • Déplacement de la langue (vers l’arrière et le haut) avec dysphagie et difficultés respiratoires.

Amoxicilline + acide clavulanique

2.2g i.v. 3x/j

 

Immunosuppression :

Pipéracilline+tazobactam

4.5g i.v. 3x/j

Clindamycine

600-900mg i.v. ou p.o. 3x/j

 

Immunosuppression :

Discussion avec l’infectiologue

 

Urgent :

  • Protection des voies aériennes
  • Révision chirurgicale (résection nécrose)
Gynécologie-obstétrique

Cervicite

Recherche N. gonorrhoeae et C. trachomatis (urines ou frottis cervical)

traitement cf. urétrite

Contractions avant terme

membranes intactes,
sans signe d’infection

Pas d'antibiotique

Rupture de membranes

avant 37e semaine

Bénéfice après 32e semaine seulement si poumon fœtal immature.

Pas d’antibiotique si accouchement imminent.

Amoxicilline 2g i.v. 4x/j

+

Erythromycine 250mg i.v. 4x/j

 

Après 48h i.v.:

Amoxicilline 250mg p.o. 3x/j

+

Erythromycine 500mg p.o. 3x/j

Discussion entre obstétrique et infectiologie

i.v. 2j

p.o. 5j

Réduit complications périnatales (p.ex. ARDS), mais pas la mortalité infantile.

Dépister (et traiter) colonisation avec Streptocoques du gr. B

Eviter acide clavulanique (Co-amoxicilline) : risque d’entérocolite nécrosante chez le nouveau-né

Amnionite

pendant grossesse

Ceftriaxone

2g i.v. 1x/j

+

Clindamycine

600-900mg i.v. ou p.o. 3x/j

Amoxicilline

2g i.v. 4x/j

+

Gentamicine

3-5mg/kg i.v. 1x/j

+

Clindamycine

600-900mg i.v. ou p.o. 3x/j

Discussion entre obstétrique et infectiologie

Amnionite, avortement septique

Chercher aussi :

  • U. urealyticum (culture mycoplasmes)
  • N. gonorrhoeae (culture, PCR),
  • C. trachomatis (PCR)

 Eviter acide clavulanique (Co-amoxicilline) : risque d’entérocolite nécrosante chez le nouveau-né.

Amnionite

post partum

Avortement septique

Amoxicilline + acide clavulanique

2.2g i.v. 4x/j

+

Doxycycline 100mg i.v. ou p.o. 2x/j

Ceftriaxone

2g i.v. 1x/j

+

Clindamycine

600-900mg i.v. ou p.o. 3x/j

Ertapénème (Invanz®)

1g i.v. 1x/j

+

Doxycycline

100mg i.v. ou p.o. 2x/j

Amnionite, avortement septique

Chercher aussi :

  • U. urealyticum (culture mycoplasmes)
  • N. gonorrhoeae (culture, PCR),
  • C. trachomatis (PCR)
Malaria (Paludisme)

Malaria

P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.knowlesi

non sévère

traitement oral possible

Artémether 20mg + Luméfantrine 120mg

(Riamet®)

4 cp 1x p.o.,

puis

4 cp après 8h

puis

4 cp chaque 12h pd encore 48h

(dose totale 24 cp)

 

(avec verre de lait/repas)

Méfloquine 250 mg

3 cp,

puis 2 cp après 8h,

plus 1cp après 8h (si >60 kg)

cf. texte

Grossesse : Méfloquine

Atovaquone+Proguanil (Malarone®) : en principe efficace, mais pas étudié

Neutropénie

Infection de cathéter ou

bactériémie à cocci ou bacilles à Gram pos (avant réception antibiogramme) ou

suspicion MRSA, pneumocoque ou entérocoque péni R ou

sepsis sévère/choc

ajouter Vancomycine 15mg/kg i.v. 2x/j

Foyer pulmonaire

ajouter Clarithromycine 500mg i.v. ou p.o. 2x/j

Persistance fièvre > 72h

Avis infectiologie impératif

Considérer infection fongique si persistance ≥5j

 Arrêt du traitement :

  • ≥48h afébrile et
  • neutrophiles ≥500 /mm3pendant 2 jours de suite et
  • absence de foyer clin. et
  • microbiologie négative.

Sinon : selon diagnostic clinique/microbiologique

ajouter Gentamicine (Garamycine®) 3-5mg/kg i.v. 1x/j
Os et articulations

Fracture ouverte

Débridement et revascularisation. Antibiotiques selon avis orthopédie.

Pas d’indication pour fracture ouverte de bas grade (p.ex. Gustilo 1 et 2). Prophylaxie si ostéosynthèse.

Amoxicilline + acide clavulanique

1.2g - 2.2g i.v. 3x/j

Céfuroxime

1.5g i.v. 3x/j

+

Métronidazole

500mg i.v. ou p.o. 3x/j

Vancomycine

15mg/kg i.v. 2x/j

+

Métronidazole

500mg i.v. ou p.o. 3x/j

≥ 5j

Cf. aussi sous dermo-hypodermite.

Fracture ouverte de bas grade avec ostéosynthèse : cf. chapitre Prophylaxie antibiotique en chirurgie.

Seulement en cas de Gustilo 3 et en cas de contamination massive par de la terre humide ou l'eau de l'environnement: considérer antibiotique à large spectre (pipéracilline/tazobactam) pour év. Pseudomonas, Acinetobacter

Voies respiratoires

pendant la saison de grippe

Cas ambulatoires:

Dépistage grippe et traitement à considérer de cas en cas

Tous les cas avec admission:

  1. Isolement contact et gouttelettes
  2. Dépistage grippe (frottis nasopharynx, PCR)
  3. Ajouter si symptômes < 5j : oseltamivir (Tamiflu®) 75mg p.o. 2x/j

avis infectiologue recommandé

Sepsis

Infection chez l’immunosupprimé

patients transplantés

infection VIH (CD4 < 350/mm3)

Consultation multidisciplinaire (spécialiste de l’organe et infectiologie)

Peau et tissus mous

Fascéite nécrosante

Gangrène gazeuse

Débridement chirurgical en urgence.

Prélever des tissus (biopsies) pour Gram et culture

Pipéracilline + tazobactam

4.5g i.v. 3x/j

+

Clindamycine (Dalacin®)

600-900mg i.v. 3x/j

Méropénème

1g i.v. 3x/j

 

ou

 

Vancomycine 

Dose de charge 25mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 3x/j

+

Ciprofloxacine

400mg i.v. 2x/j

+

Clindamycine

600-900mg i.v. 3x/j ]

≥ 14j

Adapter selon Gram/culture : Clostridium et Streptocoques : pénicilline G + clindamycine

Flore multimicrobienne : Garder large spectre

Traitement à l'O2 hyperbar controversé

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