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Choix d'antibiotique selon maladie/syndrome  (74)

 
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1er choix

Alternative

Allergie

Durée

Cardiovasculaire

Endocardite sur valve native

germe encore inconnu

Minimum 2 paires d’hémocultures ! Répéter si clinique peu claire et subaiguë.

Evaluation par cardiologie et infectiologie, év. chirurgie cardiaque

Amoxicilline + acide clavulanique

2.2g i.v. 4x/j

+

Gentamicine

1mg/kg i.v. 3x/j

Vancomycine

1g i.v. 2x/j

+

Gentamicine

1mg/kg i.v. 3x/j

4-6 sem

Vancomycine, gentamicine:risque de néphrotoxicité (davantage si combinés)

Vancomycine: viser taux résiduel 15-20 mg/L

Gentamycine : viser taux résiduel <1 mg/L (synergisme) 

 

Endocardite sur valve prosthétique

germe encore inconnu

Minimum 2 paires d’hémocultures ! Répéter si clinique peu claire et subaiguë.

Evaluation par cardiologie, chirurgie cardiaque et infectiologie

Vancomycine 

Dose de charge 25 mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 2-3x/j

+

Gentamicine

1mg/kg i.v. 3x/j

+

Rifampicine

600mg p.o. 1-2x/j

à discuter avec un infectiologue

à discuter avec un infectiologue

Vancomycine, gentamicine:risque de néphrotoxicité (davantage si combinés), considérer dosage thérapeutique; viser 15-20mg/L

Rifampicine: Interactions (p.ex. anticoagulation)!

Endocardite

pacemaker, défibrillateur

germe encore inconnu

Minimum 2 paires d’hémocultures ! Répéter si clinique peu claire et subaiguë.

Ablation pacemaker / défibrillateur et électrodes

Vancomycine

Dose de charge 25mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 2x/j

+

Rifampicine

600mg p.o. 1-2x/j

à discuter avec un infectiologue

Infection de poche uniquement :

10-14j

 

Electrodes atteints:

min. 4-6 sem

Rifampicine: Interactions (p.ex. anticoagulation)!

Vancomycine : risque de néphrotoxicité, considérer dosage thérapeutique; viser 15-20mg/L

Système nerveux central
Evaluation méningite [Montrer introduction] [Cacher introduction]

 

A) Suspicion de méningite aiguë bactérienne (urgent)

B) Autres cas: suspicion de méningite lymphocytaire/virale/subaiguë

Critères

  1. Symptômes d’une durée de < 48h
  2. Infection sévère, notamment
    • Hypotension artérielle (TAsys < 90 mm Hg ou TAM < 60 mmHg)
    • Rash ou purpura ou pétéchies

Suspicion de méningite (quelque soit la durée)

  • sans signe d’infection sévère et
  • sans risque ou signe d’hypertension intracrânienne

N.B : Une méningite bactérienne ne peut être exclue sur la base de ces critères.

 

Déroulement

examens - traitement

Au déchoc :

  1. Isolement gouttelettes (selon procédure de l’institution)
  2. Hémocultures 2 paires
  3. Dexaméthasone 10mg i.v. et Ceftriaxone 2g i.v. ± Amoxicilline 2g i.v.
    (allergie : cf. plus bas)
  4. Traitement de support (déchocage)
  5. CT si risque/signe d’hypertension intracrânienne (cf. critères ci-dessous)
  6. Ponction lombaire (si absence de contre-indication)
  7. Consultation infectiologie/neurologie
  8. autres évaluations, y.c. pour encéphalite, et traitements
  9. Surveillance (neuro, hémodyn., resp.) – traitement de support

Aux urgences :

  1. Isolement gouttelettes (selon procédure de l’institution)
  2. Hémocultures 2 paires
  3. PL (si absence de contre-indication)
  4. Dexaméthasone 10mg i.v. (toujours avant ceftriaxone) si
    1. LCR: trouble ou neutrophiles > 200/mL
    2. Gram : bactéries visibles ou pas disponible
  5. Ceftriaxone 2g i.v. (allergie : cf. plus bas) si ≥ 1 des critères suivants:
    1. Présence de bactéries à l’examen direct (Gram)
    2. Protéines ≥ 1000mg/L
    3. Neutrophiles : sang ≥ 10G/L ou LCR ≥ 200/mL
    4. Rapport glucose (LCR/sang) ≤0.4
    5. Lactate (LCR) ≥ 3.5mmol/L
  6. Autres examens et évaluations, y.c. pour encéphalite
  7. Autres traitements (cf. plus bas) et surveillance

Si uniquement traitement symptomatique/observation : Retour à domicile justifiable

Délai visé jusqu’à l’administration de déxaméthasone/ceftriaxone

  • infection sévère : 15-30min.
  • autres : 30-45 min.

Risque ou signe d’hypertension intracrânienne : Déficit neurologique focal (central), Maladie connue active du SNC (p.ex. AVC, abcès, masse), Œdème papillaire (si FO visualisé), Immunosuppression (cellulaire, p.ex. transplantation d’organe, VIH avec CD4 <200/mm3)

Critères enlevés : convulsion (nouvelle), vigilance/conscience réduite. Dans ces cas PL recommandé sans CT (gain de temps). CID 2015;60:1162‑9.

Ponction lombaire contre-indiquée : diathèse hémorragique, anti-coagulation, plaquettes < 50G/L, diminution progressive de l’état de conscience, œdème cérébral au CT

Examens

Procalcitonine (sérum) utile: si < 0.28 ng/ml méningite bactérienne peu probable (Crit Care 2011;15:R136). CRP : sans valeur diagnostique.

Hémocultures : min. 2 paires

PL : culture bact., PCR pour Entérovirus, PCR Herpès simplex (peut être nég. avant 3e jour) . Si antibiotique au préalable : PCR N. meningitidis, S. pneumoniae et Listeria.

Si méningite lymphocytaire : Sérologie : FSME (Valais : dans tous les cas), Borrelia, év. syphilis

Autres examens selon situation : p.ex. PCR VZV (si varicelle, zona), Haemophilus influenzae type B (enfants), Culture et PCR M. tuberculosis etc.

Patients HIV ou immunosupprimés : selon consultation d’infectiologie

Adapté selon recommandations CHUV, mise à jour 2016: C. Gardiol, S. Giulieri, O. Manuel, P. Meylan, O. Marchetti;   CID 2004; 39(9): 1267-1284.   Am J Emerg Med 2016; 34:1265.

Méningite

bactérienne (suspectée)

Ceftriaxone

2g i.v. 2x/j

Méropénème
2g i.v. 3x/j
±
Vancomycine
 500-750mg i.v. 4x/j

Allergie sévère et méningocoque :
Aztreonam (Azactam®)
2g i.v. 3x/j

10-14 j

Stéroïdes : pour le traitement empirique (démontrés efficaces pour S. pneumoniae) : → Dexamethasone ( 10 mg i.v. toutes les 6 heures pendant 4 jours) 15-20 min avant ou avec la première dose d'antibiotique. Ne plus donner après la 1ère dose d’antibiotique.

susp. d’infection à bactérie à Gram pos. résistante :

p.ex. Pneumocoque intermédiaire ou résistant à la pénicilline

ajouter:

Vancomycine 

Dose de charge 25 mg/kg i.v., 

 puis 15 mg/kg i.v. 3x/j 

consultation d'infectiologie
10 - 14j

Vancomycine :

- viser taux résiduel de 15-20 mg/L

- stop après exclusion de pneumocoques intermédiaires ou résistants à la pénicilline

susp. de listériose:

50 ans

alcoolisme

diabète

immunosuppression cellulaire (VIH, transplantation),
chimiothérapie,
autre maladie débilitante

infection sévère

Ajouter:

Amoxicilline

2g i.v. 6x/j

+

si bacilles à Gram pos. ou 

 listériose documentée

 Gentamicine 

5mg/kg i.v. 1x/j 

(max. 10 jours)

Ajouter:
Triméthoprime-sulfaméthoxazole
3.5 - 5mg/kg de TMP i.v. 3x/j
Ajouter:
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 
3.5 - 5mg/kg de TMP i.v. 3x/j

≥3 sem

Amoxicilline / Triméthoprime-sulfaméthoxazole: Stop après exclusion de Listeria

susp. encéphalite virale

(→cf. encéphalite)

Herpès simplex (HSV) ou 

varicelle/zona (VZV)

Seulement si signes d’encéphalite ou infection prouvée :

 

Ajouter:

Aciclovir 

10 (-12) mg/kg i.v. 3x/j

Consultation d'infectiologie
3 sem.

Aciclovir : stop après PCR négative pour HSV (et VZV)

Méningite

après neurochirurgie

avec corps étranger

shunt ventriculo-peritonéal, ventriculo-cardiaque

post-TCC

[ Céfépime
2g i.v. 3x/j
ou
Ceftazidime
2g i.v. 3x/j ]
+
Vancomycine
Dose de charge 25 mg/kg i.v.,
puis 15mg/kg i.v. 3x/j

Méropénème

2g i.v. 3x/j

+

Vancomycine
Dose de charge 25 mg/kg i.v.,
puis 15mg/kg i.v. 3x/j

 

Ciprofloxacine
400mg i.v. 2x/j

+

Vancomycine

Dose de charge 25 mg/kg i.v.,

puis 15mg/kg i.v. 3x/j

2-3 sem

Enlever shunt

Vancomycine: viser taux résiduel de 15 à 20 mg/L

Abcès cérébral

primaire ou par contiguïté,
sans relation avec une intervention neurochirurgicale

Ceftriaxone

2g i.v. 2x/j

+

Métronidazole

7.5mg/kg (500mg) i.v. 4x/j

ou

15mg/kg (1000mg) i.v. 2x/j

Méropénème

2g i.v. 3x/j

A discuter avec un infectiologue

min 3 sem,

pas de durée définie

Avis neurochirurgical requis dans tous les cas : en général indication à une ponction stéréo­tactique à but diagnostic avec/sans drainage.

Exclure une infection HIV (toxoplasmose cérébrale, lymphome)

Encéphalite

Définition: Fièvre + céphalées + altération état de conscience. Ev. crise comitiale, troubles neuro-psychologiques, aphasie ou déficit neurologique (central).

Cf. aussi méningite, abcès cérébral ; CT cérébral pour exclure masse, abcès

Aciclovir

10mg/kg i.v. 3x/j

A discuter avec l'infectiologue

(2)-3 sem

Débuter aciclovir en attendant le résultat de la PCR pour Herpès simplex (LCR)

Digestif

Gastro-entérite sévère

> 6 selles liquides/j
± fièvre
± ténesme, diarrhées sanglantes

Généralement pas d’indication à un traitement en urgence.

Favoriser toute documentation microbiologique avant l'introduction du traitement empirique.

En cas d'exposition antibiotique: chercher C. difficile

Ciprofloxacine

500mg p.o. 2x/j

ou

Ceftriaxone

2g i.v. 1x/j

 

Si exposition antibiotique:

ajouter Métronidazole

500mg p.o. 3-4x/j

Triméthoprime-sulfaméthoxazole

160/800mg p.o. 2x/j

cf. choix 2

3-5 j

Combinaison ciprofloxacine + clarithromycine discutable dans certains cas.

Cas ambulatoires : Azithromycine (Zithromax®) 500mg p.o. 1x/j pour 3-7j (hors liste)

C. difficile : Traitement plus long

Gastro-entérite

à Campylobacter

Clarithromycine

500mg p.o. 2x/j

selon antibiogramme

3-5 j

>40% résistants aux quinolones

Cholécystite

cas non sévères

Cholangite

Ceftriaxone

2g i.v. 1x/j

+

Métronidazole

500mg i.v. 3x/j

[ Ciprofloxacine

750mg p.o. 2x/j

ou

Ciprofloxacine

400mg i.v. 2x/j ]

+

Clindamycine

600mg p.o. ou i.v. 3x/j

14 j

Evaluation chirurgicale pour cholécystectomie et/ou drainage

Cholécystite

cas sévères: sepsis sévère/choc ou perforation avec péritonite

Cholangite

cf. péritonite sévère

Evaluation chirurgicale pour cholécystectomie et/ou drainage

Diverticulite modérée

acquise en communauté,

pas d’antibiotique auparavant

Amoxicilline + acide clavulanique

1g p.o. 2-3x/j

[ Lévofloxacine
500-750mg p.o. 1x/j

ou

Ciprofloxacine

750mg p.o. 2x/j ]

+

Métronidazole

500mg p.o. 3-4x/j

7-10 j

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