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Vérification dosage antibiotiques  (94)

 

Principes:

  • L'adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique est complexe. Les données des tables suivantes sont à prendre comme des indications générales qui peuvent nécessiter une adaptation individuelle.
  • Il est en général conseillé d’administrer une première dose normale (non ajustée), aussi en cas de fonction rénale réduite.
  • Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite chez les patients insuffisants rénaux, un suivi de la créatininémie et le dosage thérapeutique des médicaments sont recommandés. A mesurer : taux résiduel (juste avant la dose) et taux au pic (i.v.: 30 min. après la fin de l’administration).
  • Hémofiltration : les dosages proposés ne sont pas applicables à l’hémodiafiltration (CVVHD).
  • En cas de médication complexe et risques d’interactions, une consultation pharmacologique est recommandée.

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Aminoglycoside

 

Dosage standard (1x/j)

Commentaire(s)

Amikacine (1x/j)

i.v.

[Amikin®]

Dosage sérique:

Résiduel: <1.5 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

80 mL/min.

15 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 mL/min.

12 mg/kg / 24 h   i.v.

50 - <60 mL/min.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter dose et intervalle pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 20-30 (< 35) mg/L,
- taux résiduel < 7 mg/L.

10 - <50 mL/min.

5.6 mg/kg / 24 h   i.v.

<10 mL/min.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse.
Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.

Hémofiltration

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel < 7 mg/L.

Insuffisance hépatique

15 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Dosage 1x/j.: Mode d'administration préféré sauf si clearance <50mL/min., endocardite à Entérocoques, grand volume de distribution comme grossesse, œdèmes, ascite (dosage 2x/j). Nephro- et ototoxicité. Suivre créatinine. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.

 

Dosage standard (2x/j)

Alternative (2x/j)

Commentaire(s)

Amikacine (2x/j)

i.v.

[Amikin®]

Dosage sérique:

Pic: 20-30 (<35) mg/L

Résiduel: < 7 mg/L

(1 umol = 0.585 mg)

Clearance

50 mL/min.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

10 - <50 mL/min.

Dose de charge: 7.5  mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 12 h   i.v.

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont à adapter pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 20-30 (< 35) mg/L,
- taux résiduel < 7 mg/L.

<10 mL/min.

Dose de charge: 7.5  mg/kg   i.v.

1.85 mg/kg / 12 h   i.v.

Dose de charge: 7.5 mg/kg   i.v.

3.75 mg/kg / 24 h   i.v.

Hémodialyse

7.5 mg/kg / 48 h   i.v.

Dose (les jours de dialyse) avant dialyse. Ajouter 3.75mg/kg après la dialyse.
Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.

Hémofiltration

7.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Adapter pour taux de pic 20-30 (< 35) mg/L, taux résiduel 5-10 mg/L.

Insuffisance hépatique

7.5 mg/kg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Dosage 2x/j.:endocardite à Entérocoques, insuffisance rénale ou grand volume de distribution (sinon préférer dosage 1x/j). Nephro- et ototoxicité. Eviter combinaison avec d'autres agents nephro- ou ototoxiques. Suivre créatinine. Dose maximale journalière recommandée 1.5 g. Durée de traitement maximale recommandée: 10 jours.
En cas d'insuffisance rénale adapter dose et intervalle selon taux sérique pic et résiduel.

 

Dosage standard (1x/j)

Dosage élevé (1x/j)

Commentaire(s)

Dosage élevé pour infection sévère, choc septique.

Gentamicine (1x/j)

i.v.

 

Dosage sérique:

Résiduel: <0.5 mg/L

(1 umol = 0.478 mg)

Clearance

80 mL/min.

3 mg/kg / 24 h   i.v.

5.1 mg/kg / 24 h   i.v.

60 - <80 mL/min.

2.4 mg/kg / 24 h   i.v.

4 mg/kg / 24 h   i.v.

40 - <60 mL/min.

1.4 mg/kg / 24 h   i.v.

2.2 mg/kg / 24 h   i.v.

Les dosages pour une clearance <60mL/min. sont équivalents à ceux du dosage plusieurs fois par jour. Dans ce cas adapter pour obtenir les taux suivants:
- taux de pic 6-10 mg/L,
- taux résiduel 1-2 mg/L.

30 - <40 mL/min.

1 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.7 mg/kg / 24 h   i.v.

20 - <30 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.7 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

1.2 mg/kg / 24 h   i.v.

10 - <20 mL/min.

Dose de charge: 1  mg/kg   i.v.

0.5 mg/kg / 24 h   i.v.

Dose de charge: 2 mg/kg   i.v.

0.9 mg/kg / 24 h   i.v.

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