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Vérification dosage antibiotiques  (94)

 

Principes:

  • L'adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique est complexe. Les données des tables suivantes sont à prendre comme des indications générales qui peuvent nécessiter une adaptation individuelle.
  • Il est en général conseillé d’administrer une première dose normale (non ajustée), aussi en cas de fonction rénale réduite.
  • Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite chez les patients insuffisants rénaux, un suivi de la créatininémie et le dosage thérapeutique des médicaments sont recommandés. A mesurer : taux résiduel (juste avant la dose) et taux au pic (i.v.: 30 min. après la fin de l’administration).
  • Hémofiltration : les dosages proposés ne sont pas applicables à l’hémodiafiltration (CVVHD).
  • En cas de médication complexe et risques d’interactions, une consultation pharmacologique est recommandée.

Calculette clearence rénale (estimation) ...

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Antiparasitaire

 

Standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Primaquine base

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

15 mg / 24 h   p.o.

30 mg / 24 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Si considéré: après dialyse.

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Plasmodium vivax/ovale: 30mg p.o. 1x/j pendanat 14 jours.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Chloroquine base

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Schéma: 600mg, suivi de 30mg après 6, 24 et 48 heures..

<10 mL/min.

Peu de données, éviter. Si nécessaire: 150-300mg 1x/j pendant 3 jours

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Préférer Riamet ou Malarone. Efficace contre P. ovale/malariae/knowlesi. Résistances selon région: P. falciparum (étendue), P. vivax (Indonésie, Papua Nouvelle Guinée)

Albendazole

p.o.

[Zentel®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

400 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

400 mg / 12 h   p.o.

Pas dialysé.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Dosage normal probablement utilisable.

Insuffisance hépatique

 

Ver solitaire

Dosage élevé

Commentaire(s)

Praziquantel

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

10 mg/kg / 24 h   p.o.

25 mg/kg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas dialysé.

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Dosage et durée dépendent de l’infection à traiter. Ver solitarie (Taeniase, D. latum): dose unique de 600mg po.

 

Dose Standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Ivermectin

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

150 ug/kg / 24 h   p.o.

200 ug/kg / 24 h   p.o.

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Hémodialyse: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Hémofiltration

Hémofiltration: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Insuffisance hépatique

Insuffisance hépatique: probablement pas d'adaptation nécessaire.

Comprimés à 3 mg seulement. Dosage et durée de traitement dépendent de l'indication.

Autre

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Chloramphénicol

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

12.5 mg/kg / 6 h   i.v.

25 mg/kg / 6 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Avec prudence. Réduire dosage.

Risque pour anémie aplastique env. 1:40'000

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Clindamycine 

p.o.

[Dalacin C®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

150 mg / 6 h   p.o.

600 mg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Sévère: réduire dosage, p.ex. 300mg/8h

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé pour infection sévère, annexite (PID), toxic shock syndrome

Clindamycine

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 8 h   i.v.

900 mg / 8 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Réduire dosage.

 

Adm. 3x/j

Adm. 2x/j

Commentaire(s)

2e dose 12h après dose de charge.

Colistine

i.v.

 

Dosage sérique:

Résiduel: 2.5 mg/L

Clearance

80 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

4.5 Mio UI / 12 h   i.v.

Calcul alternatif de dosage :
5 mg/kg i.v. (dose de charge), ensuite 2.5mg × (1.5 × CrCl 30) i.v. / 12h
CrCL : clearance (estimée) de la créatinine en mL/min.
Colistiméthate : 5mg = 62'500 UI
(Lancet Infect Dis 2015; 15:225–34)

30 - <80 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

2.2 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

3.25 Mio UI / 12 h   i.v.

10 - <30 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

1.7 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

2.5 Mio UI / 12 h   i.v.

<10 mL/min.

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

1.75 Mio UI / 12 h   i.v.

Hémodialyse

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

0.9 Mio UI / 12 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Dose de charge: 9  Mio UI   i.v.

3 Mio UI / 8 h   i.v.

Dose de charge: 9 Mio UI   i.v.

4.5 Mio UI / 12 h   i.v.

L'utilisation de la colistine n'est conseillée que pour des infections sévères avec des infections à bactéries à Gram négatif résistants à tous les autres agents à disposition. Consultation d'infectiologie recommandée.
Toujours combiner avec autre substance (p.ex. méropénème)
Nephro- et neurotoxique avec étroite marge thérapeutique, aussi pour une fonction rénale normale.
1 Mio U = 33.3mg de Colistine base = 80mg de colistiméthate sodium (Colistin Actavis, ColiFin). Taux sériques recommandés, si disponibles.

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Dapsone

p.o.

 

Clearance

10 mL/min.

100 mg / 24 h   p.o.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Hémodialyse

Pas d'information à disposition

Hémofiltration

Pas d'information à disposition

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: bactériémie, endocardite. Dosage plus élevé jusqu'à 10mg/kg/j possible pour infections sévères

Daptomycine

i.v.

[Cubicin®]

Clearance

30 mL/min.

4 mg/kg / 24 h   i.v.

6 mg/kg / 24 h   i.v.

<30 mL/min.

4 mg/kg / 48 h   i.v.

6 mg/kg / 48 h   i.v.

Hémodialyse

Hémofiltration

Avec prudence: Données limitées et contradictoires sur l'effet de l'HDF.

Insuffisance hépatique

4 mg/kg / 24 h   i.v.

6 mg/kg / 24 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hautes doses: surveiller créatininkinase (CK) et signes de myopathie (en principe reversibles).

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Doxycycline

p.o.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

100 mg / 12 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

100 mg / 12 h   p.o.

Hémofiltration

100 mg / 12 h   p.o.

Insuffisance hépatique

100 mg / 12 h   p.o.

Doxycycline

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

100 mg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

100 mg / 12 h   i.v.

Hémofiltration

100 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

100 mg / 12 h   i.v.

Fosfomycine

p.o.

[Monuril®]

Clearance

50 mL/min.

3 g / 72 h   p.o.

Cystite simple: 3g dose unique.

10 - <50 mL/min.

3 g / 72 h   p.o.

Cystite simple: 3g dose unique. Eviter doses répétées.

<10 mL/min.

Pas d'information à disposition

Eviter.

Hémodialyse

Après chaque dialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

En principe dose unique pour cystite. Peut être répété toutes les 48h, p.ex.pour pyélonéphrite, prostatite, mais en absence de données cliniques fiables.

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.

Linézolide

p.o.

[Zyvoxid®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 12 h   p.o.

600 mg / 8 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'adaptation. Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'adaptation

Insuffisance hépatique

 

Dosage standard

Dosage élevé

Commentaire(s)

Dosage élevé: à considéréer pour infections du SNC ou obésité importante.

Linézolide

i.v.

[Zyvoxid®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

600 mg / 12 h   i.v.

600 mg / 8 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Pas d'adaptation. Après dialyse.

Hémofiltration

Pas d'adaptation

Insuffisance hépatique

Effet myélosuppressif (leucopénie, thrombopénie, anémie) surtout si utilisation > 2 semaines.

Métronidazole

p.o.

[Flagyl®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

500 mg / 8 h   p.o.

500 mg / 6 h   p.o.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Prudence, réduire la dose.

Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions. H. pylori, Giardia lamblia: Demi-dose standard (250mg). Gardnerella, C. difficile: Dosage standard. Dosage élevé: souvent nausées/vomissements. Pour abcès p.ex. amibien (foie), Blastocoystis hominis (si indiqué)

 

Dosage standard

Dosage alternatif

Commentaire(s)

Dosage aux 6h ou double dose aux 12h: adéquat de point de vu pharmacologique, mais pas d'étude clinique.

Métronidazole

i.v.

 

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 15  mg/kg   i.v.

7.5 mg/kg / 6 h   i.v.

15 mg/kg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Réduire dosage.

Réaction de type 'Antabus' (Disulfiram) avec consommation d'alcool ou co-administration de ritonavir (Norvir, Kaletra). Aussi d'autres interactions

 

Prophylaxie

Traitement

Commentaire(s)

Prophylaxie ou traitement suppresseur: pour infections urinaires récidivantes.Traitement: pour cystite simple

Nitrofurantoïne

p.o.

 

Clearance

50 mL/min.

100 mg / 24 h   p.o.

100 mg / 12 h   p.o.

<50 mL/min.

Pas d'information à disposition

Eviter.

Hémodialyse

Hémofiltration

Insuffisance hépatique

Ne pas utiliser si symptômes généraux (p.ex. fièvre) ou pyélonéphrite. Eviter si clearance y 50mL/min., car taux urinaire insuffisant et risque de taux sérique toxique. Déficit en G6PD (glucose-6-phosphate-déshydrogénase): risque d'hémolyse. Utilisation au long cours: pneumonite fibrosante (en gén. réversible).

 

Dosage standard

Commentaire(s)

Tigecyclin

i.v.

[Tigacyl®]

Clearance

(Toute fonction rénale)

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Pas d'adaptation

Hémodialyse

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Hémofiltration

Dose de charge: 100  mg   i.v.

50 mg / 12 h   i.v.

Insuffisance hépatique

Pas d'information à disposition

Child A-B: pas d'adaptation. Child C: réduire dosage: dose de charge 100 mg, puis 25 mg/j.

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